Wir hoffen ihr Interesse geweckt zu haben. Wenn sie an einem unverbindlichen Angebot interessiert sind, füllen sie unseren Erhebungsbogen aus und wir lassen ihnen ein Angebot zukommen, dass auf ihre persönlichen Bedürfnisse zugeschnitten ist. Auf Wünsche gehen wir gerne ein, sofern es die Möglichkeiten zulassen.

Erhebungsbogen

1. Allgemeine Angaben

Vor- und Zuname *

Ihre E-Mail-Adresse *

Straße & Haus-Nr. *

PLZ *

Ort *

Telefon *

Geschlecht *

Geburtsdatum *

Gewicht *

Größe *

Gewünschter Eintrittstermin *

Langzeitaufenthalt:

Kurzzeitaufenthalt bis:

Pflegestufe *

2. Mobilität des zu Betreuenden

Eingeschränkt weil

Rollstuhl / Stock / Gehwagen

Nicht mobil (bettlägerig) *

Lagerung notwendig

Sind Körperteile gelähmt, welche?

3. Einschränkungen

Vorhandene Inkontinenz

Demenz / Alzheimer (Stadium)? *

Sprachstörung? / Hörstörung? *

Einschränkung beim Essen / Sonde? *

Sehstörung *

Hilfe b.Trinken und Essen notwendig? *

Sonstige Einschränkungen?

Nachteinsatz erforderlich?

Neigt zu Gewalttätigkeiten *

4. Erkrankungen des zu Betreuenden

Bluthochdruck

Diabetes (Typ)

Herzinsuffizienz

Allergien

Parkinson

5. Sonstige Erkrankungen, insbesondere psychische?

6. Vorlieben des zu Betreuenden

Spazieren gehen (in Begleitung?)

Fernsehen, welche Filme

Literatur, welche?

Speisen Allergien?

Getränke Allergien?

Hobbys & Sonstiges

7. Mitbewohner/in

Bewerber kommt allein *

Bewerber kommt mit Ehepartner *

Einzelzimmer mit Verbindungstüre gewünscht

Gemeinsames Zimmer gewünscht

1-Bett-Zimmer ohne Balkon/Terrasse

1-Bett-Zimmer mit Balkon/Terrasse

2-Bett-Zimmer ohne Balkon/Terrasse

2-Bett-Zimmer mit Balkon/Terrasse

Apartment

Tierhaltung erwünscht?

Welches Tier und Grösse?

Eigene Möbel erwünscht?

Privatunterkunft gewünscht?

8.1 Sonstige Besonderheiten

8.2 Beschreiben Sie bitte den Interessenten (Charakteristik, ehem. Beruf, Interessen)

9. Auflistung der Medikamentierung AKTUELLE EDIKAMENTENLISTE

10. Andere Sprachen, die hilfreich bei der Kommunikation sein können?

11. Weitere wichtige Informationen

12. Krankenkasse

Krankenversicherung (Name)

Private Krankenzusatzversicherung (Name)

13. Wer hat die oben genannten Angaben gemacht?

Vor- und Zuname

Straße & Haus-Nr.

PLZ

Ort

Telefon

In welchem Verhältnis stehen Sie zum Bewerber/zur Bewerberin?

14. Liegt für den Bewerber eine Vorsorge/Versorgungsvollmacht vor? *

15. Welchen Umfang hat die Vollmacht?

16. Preisklasse und Entfernung

Möglichst preiswert

Möglichst nah an der Grenze

17. Bevorzugtes Land

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